I раздел.
«Психотерапия» — «лечение души» или лечение душой.
Чтобы воздействовать на что-то, или чем-то, нужно это что-то «иметь»: как минимум, иметь в виду, но желательно иметь в соответствующем эмпирическом опыте – это требование к уровню духовного развития психотерапевта.
Иметь что-то (инструмент) в наличии – означает нести за него ответственность.
Разделение зоны ответственности клиент-психотерапевт может служить самостоятельным методом психотерапии. В различных школах психтерапии ответственность делится в разных пропорциях, но везде это важный вопрос.
Когда оба ни за что не отвечают – это до-психотерапевтическая ситуация («бытовая психотерапия»); когда отвечает только один (односторонняя субъективность) – это психохирургия.
Идеальная ситуация – полная ответственность каждого за процесс и результат терапии, тогда ситуация перетекает в со-творческий духовный контакт.
Границы ответственности в психотерапевтической ситуации имеют много сторон: временные, экономические, юридические, этические, правовые, экологические и т.д. Поэтому (в ряде школ очень жестко) существует регламент, договор об оплате, ответственности за несоблюдение графика посещений, договор о количестве посещений, разделение терапии на этапы, возможность корректировки задач терапии и т.д. (перерывы и окончание терапии, критерии результата, возможность привлечения других специалистов, степень конфиденциальности, т.д.)
В рассмотренных смыслах психотерапия существует так или иначе в поле действующих медицинских кодексов. Как выясняется в историко-культурном рассмотрении, кодексы сходны в некоторых ключевых для нашей темы вопросах, некоторые аспекты появляются или акцентируются только в наше время.
Модель Гиппократа ( 460- 377 г. до н.э.)
Принцип «не навреди».
«Клятва Гиппократа»
« Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство:
Считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением,
Воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария.
Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и своё искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами,
свободными и рабами.
Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.»
ГИППОКРАТ. Избранные труды, т. I, М., Биомедгиз, 1936, с 87-88.
В Гиппократовской модели подчеркивается достижение социального доверия с пациентом, подчеркивается фактор социальной справедливости и универсальной этики отношений.
Модель Парацельса ( 1493-1541 г.)
Принцип «делай добро».
К.Г.Юнг писал о Парацельсе : «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических препаратов, но также и в области «эмпирического психического лечения».
Парацельс уже учитывал эмоционально-психические особенности личности, признавал глубину её душевно-духовных контактов с врачом и включенность этих контактов в духовный процесс (психотерапия). Для Парацельса значимы не только положительные эмоционально-психические привязанности и социально-нравственная ответственность, но и «целебность» , «божественность» самого контакта врача и больного; из этого вытекает призыв «делай добро, благо, твори любовь, милосердие». Таким образом, врачевание- это организованное осуществление добра, добро же по сути имеет божественное происхождение.
Парацельс учил: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь».
Вслед за Парацельсом, известный врач XVI века Джероламо Кардано, высоко оценивал фактор доверия в терапии: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше» ( в психоанализе это называется состоянием «позитивной» трансференции»). Поэтому Кардано широко применял суггестивную терапию, рассматривая её как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия.
Деонтологическая модель.
Принцип «соблюдения долга».
От «deontos» –(греч.) – «должное»; принцип деонтологии введён в советскую медицину в 40–х годах
XX века профессором Н.Н.Петровым, чтобы обозначить врачебную этику (которая была отменена в 1917 г. за её связь с религиозной культурой). Однако сами истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, и включают оценку действий не только по результатам, но и по помыслам.
Модель биоэтики.
Принцип «Уважение прав и достоинства человека».
Главный сюжет рассмотрения в биоэтике – конфликт прав, например, «права плода на жизнь» и «право женщины на аборт»; «права на достойную смерть» и принцип «не навреди» и, тем более, заповедь « не убий».
Применительно к психотерапии, особенно там, где она граничит с психотерапией и трактовкой душевного повреждения в духовных традициях, возникает широкий спектр совершенно не проработанных вопросов, например: конфликт права индивида на особую форму восприятия и право общества на безопасность. Здесь мы наблюдаем неразрывную связь культуры и восприятия, и с другой стороны, восприятие и идеологии ( примеры из советской диктатуры – преследование художников, творивших вне модели соцреализма; и в наше время – бдительный контроль спецслужб за соблюдением границ детерминированного восприятия; последнее является частью проблемы распространения наркотиков с точки зрения расширения границ восприятия).
В дополнение к рассмотренным моделям упомянем представления о медицинской этике в некоторых восточных медицинских традициях.
Аюрведа.
Чарака (Чарака-самхита) выделил 4 качества истинного врача: дружелюбие (нелицеприятие), сопереживание страждущим, сильное желание помочь пациенту, и честное прекращение лечения, когда помощь более не возможна.
Стремление к совершенствованию и наличие широко кругозора, в том числе в духовной области, считались неотъемлемыми чертами характера врача.
( Кашьяна-самхита)
«Тот врач, который неопрятно одет, груб в речи, тщеславен, подобен деревенщине, и кто приходит без вызова, должен быть избегаем больными, даже если он подобен Господу Дханвантари.
(Бхава-пракаша-самхита, 1.6.52.).
Аюрведа отказывает в лечении (но не в экстренной помощи) следующим категориям больных:
«Врачу следует отвергнуть того пациента, который ненавидит врача, царя и правительство; а также того, к кому враждебен царь и сам врач; самоубийцу или не желающего жить; не имеющего желания и возможности лечиться, не имеющего времени на лечение ( слишком занятого человека), не выполняющего всех наставлений врача; того, чья жизнь подошла к концу, применяющего насилие к другим ( исполненного гнева, злобы, гордости и т.д.), погруженного в скорбь, охваченного страхом; неблагодарного и считающего себя врачом (занимающегося самолечением)».
(Аштанга хридайя самхита, 1.1.34-35а).
Смысл этого утверждения в том, что вылечить таких пациентов практически невозможно, а безуспешные попытки врача по их исцелению приведут лишь к дискредитации самого врачебного искусства.
Мы приводим здесь эти цитаты потому, что они подразумевают представление о медицине как имеющей психотерапевтическое ядро.
Веды (представление о психосаматике): «Тоска, печаль, гнев, испуг — первые ступени на лестнице любой болезни».
Китайская медицина
пропитана конфуцианской идеей гуманности, любви к другим людям. Весь континуум исцеления является воплощением гуманности и человеколюбия (Жень);
Основной элемент медицины – достижение гармонии в организме и спасение жизни.
О статусе врача: «Врач низшей категории лечит болезнь, врач средней категории исцеляет человека, врач высшей категории исцеляет страну».
Сунь Сымяо ( 581-682 г.г.) создал описание врачебной этики: «Когда врач лечит, он должен быть собран и полон сострадания, полностью сосредоточен на освобождении людей без мысли о личной выгоде; должен относиться к любому человеку как к члену своей семьи; относиться к пациентам с кристальной честностью, наивысшей искренностью и глубочайшим состраданием».
В буддизме врача учили быть первым другом больного (само понятие дружбы подразумевает достижение эмоционально-личностной зрелости).
… «Можно бояться отца, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом, ибо он для больного – отец, мать, друг и наставник».
Мы видим, что:
Гиппократ обращается в клятве к богам: Аполлону, Асклепию, Гигее, Панакее;
Аюрведа неотделима от индуизма;
Тибетская медицина – от буддизма;
Китайская медицина – от конфуцианства ( и даосизма).
Статус врача во всех этих традициях максимально высок.
Сама традиционная (медицинская) этика сакральна: она не сводима ни к человеческой природе, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, ни к практическому расчету…- она деонтологична, идеалистична, религиозна – являясь основой духовной культуры. Пренебречь или исказить связь медицины, этики и религии – значит неизбежно извратить сущность каждой из них. Однако сегодня авторитет врача в медицине перестаёт быть первичным, неоспоримым;
Развитие молекулярно-прогностической медицины обходится без субъективных жалоб и симптомов пациентов. В этом смысле, пожалуй, только авторитет психотерапевта сохраняет прежние позиции, ввиду обычно необъективируемости и прогностической неопределенности духовно-душевного (психического) статуса клиента. По мысли И. Канта («Критика практического разума»), именно моральная автономия («моральный закон во мне») может рассматриваться как одно из оснований духовного контакта в психотерапии.
Однако в целом тенденции современной медицины, когда рассматривается проблема не только «помощи больному», но и проблематичные физические и нравственные последствия этого для популяции в целом, касаются и психотерапии (психиатрии).
Сегодня в принятии врачебных решений принимает участие пациент, и возникают новые модели отношений пациент-врач: информационная, совещательная, интерпретационная, которые связаны с защитой прав и достоинства человека. Развивается и натуралистско-прагматическая этика (имморализм), основоположником которой можно считать Ф. Ницше. Имморализм в некотором смысле ведёт к концу духовной культуры.
В «Сумерках богов» Ницше предложил «новую мораль для врачей», «… больного следует рассматривать как паразита общества…, в известном состоянии неприлично продолжать жить, становясь обузой для близких и общества…».
На мой взгляд, врач, игнорирующий или отрицающий духовную составляющую пациента, совершает смертный грех. Психотерапевт, отрицающий духовную реальность – это нонсенс.
Отдельного рассмотрения заслуживает исчезновение некоторых социальных ниш, манифестирующих «моральную автономию», как компонентов психической и духовной культуры: шут, юродивый, «городской сумасшедший»
Кодекс православного врача ставит морально-этические принципы выше закона; при их противоречии друг другу врачу предписывается добиваться изменения закона в пользу нравственных установок.
Духовная и психическая культура в психотерапии.
IIраздел.
«Душа – это норма тела» (Аристотель).
«Чувствование дано душе для того, чтобы она знала, что происходит с телом» (Августин Блаженный.).
- Условиями для психотерапии в поле духовной и психической культуры будут ценностные, мировоззренческие и нравственные критерии; чрезвычайно важно наличие эмпирического опыта.
Так, не имеющий мистического опыта психотерапевт вряд ли будет способен поддерживать духовный контакт ( он просто не сможет поддерживать должный уровень искренности и доверия, — смотри мою работу «Психотерапия и духовный контакт»).
2. «Обычная» медицинская модель:
— информированность (данные объективных обследований) →статистика → алгоритм терапии;
Идеальная психотерапия: опыт → личностное знание → чудо (уникальное мастерство).
Это не означает, что в психотерапии нет алгоритмов: на уровне психической культуры, например в психоанализе, существует четкий алгоритм управления переносом, в гештальт-терапии – методика постановки «эксперимента»;
на уровне духовной культуры идеальная модель – монашеская практика «внутренней брани» (Добротодюбие).
В «обычной» медицине врач «знает» о больном больше, чем сам больной. В поле психической культуры психотерапевт отдаёт первенство внутреннему знанию пациента, и помогает получить к нему доступ; в поле духовной культуры приоритет целителя отводится Богу, духовной основе человека.
В психологической практике с акцентом на психическую культуру можно отнести методику сбора информации посредством дидактического тренинга.
3. Ограничение (регламентация) восприятия есть элемент борьбы цивилизации с культурой; отсутствие грамотного обучения восприятия психической и духовной реальности ведёт к утрате психотерапией своей основы, на государственном уровне утрачивается контроль над разрушительными тенденциями в духовной сфере (духовные угрозы). Не существует института, занимающегося преступлениями в области духовной реальности (эта тема заслуживает отдельного обсуждения).
На общественном уровне – отсутствие иммунитета к состояниям и переживаниям, разрушительным для душевно-духовной сферы.
При этом в архаических обществах отсутствие у человека мистического опыта расценивалось как душевная болезнь (ущербность).
При этом шаблоны восприятия закрепляются в картине мира ( и могут препятствовать психотерапии).
К шаблонам восприятия, вслед за индуистами, отнесём шаблоны манаса (низшей мыслительной функции, как принадлежащей к сфере чувств). Поэтому можно сказать, что различные психо и духовные техники, применяемые в том числе в психотерапии, отличаются друг от друга степенью компромисса с заданными в социуме стереотипами восприятия и мировоззренческими парадигмами.
Культура регламентирует восприятие по критериям морально-этическим и эстетическим.
(«Я тебя вижу»- в фильме «Аватар»).
Ключевой вопрос для психотерапевта – как он видит клиента. Вне зоны «договорного восприятия» нет согласованных алгоритмов, отношения строятся только на основе доверия (веры). В практике встречаются примеры, когда врач «видит» возможности исцеления, которых не вывести из объективных данных обследований ( и также из опыта клиента и из предшествующего опыта врача).
Восприятие тесно связано с воображением. Широко применяемые в психотерапии практики визуализации, можно сравнить по действию с актуализацией в экспериментах корпускулярной функции элементарных частиц (выводя её в ходе эксперимента из волнового состояния).
Таково же, к примеру, действие икон, фиксирующих «правильный» фокус восприятия ( и действие искусства как фиксатора культурно-эстетических образцов, в целом). Применительно к практике психотерапии образ исцеления на определенном уровне уже фиксирует возможность самого исцеления (например «освобождающие сны»).
4. Психическая и, в особенности, духовная культура, через опыт инсайтов и откровений может открывать такие области знания, которые относительно табуированы в обществе, снимая страхи, соответствующие этим табуированным зонам (напр. знание момента и обстоятельств собственной смерти. «Вы когда умрёте? — «Мастер и Маргарита», «Я тоже их вижу: ты такой же нормальный, как я», сказала Полумна о волшебных существах, невидимых для большинства людей (из фильма о Г.Поттере).
5. Психическую культуру как культуру состояний (переживаний) можно рассматривать как психосоматический феномен, соотносимый с коллективным бессознательным; мировоззренчески соответствует более всего политеизму или анимизму, геометрически может быть представлена как круг (шар) – символически-женское начало, иррациональное.
Духовная культура соотносится с мистическим опытом, непередаваемым (только инициируемым технологически, метарациональна; коррелирует с идеей трансформации (трансмутации); мировоззренчески – монотеизм, геометрически — точка (стержень, вертикаль), мужское начало.
6. К проявлениям психической культуры можно отнести свойства и качества, которые считаются желательными ( благоприятными) для успешного психотерапевта: харизма, уверенность, эмпатия, внимательность, общая эрудиция, толерантность, открытость, искренность и др.
Из этих качеств можно составить психоэтический портрет «идеального» психотерапевта.
К духовной культуре наиболее адекватным комментарием можно считать характеристики человека из Нагорной проповеди: «заповеди блаженства».
Так же, как в мировых традициях самосовершенствования, элементы психической и духовной культуры в разных соотношениях присутствуют в различных школах психотерапии, соответственно представлениям о составных структурах внутрипсихического устройства человека.
Для иллюстрации приведём сводную таблицу:
| Психическая культура | Духовная культура |
| эмпатия (эмоциональный резонанс) | преданность |
| сочувствие | служение |
| душевная болезнь | самоотдача (жертвенность) |
| дружба | сострадание |
| сопереживание | любовь |
| восприятие целого | Сострадание ( бодхичитта) |
| Стремление к | Стремление к |
| покою | трансформации |
| гармонии | выход из ограничений любой формы, за пределы «Я» (в чистую субъективность?) |
| равновесию | выход из обыденного диапазона восприятия («духовное познается духовным»). |
| комплексное «Я» | |
| расширение восприятия | «внутренняя брань» монахов |
| экзистенциальная терапия | |
| Школы психотерапии | исповедь как психотерапия |
| психоанализ | психотерапия в хосписах |
| гештальт-терапия | психотерапия преступников, приговор к смертной казни |
| недирективная (клиент-центрированная) терапияК. Роджерса |
| самоактуализация А. Маслоу |
| психосинтез |
| программа « 12 шагов» |
Нелишне упомянуть, что понятие « психическая культура» в аспекте психотерапии близко понятию личностная (эмоциональная) зрелость, которая включает 2 критерия:
— умение получать радость от жизни;
— умение разделять эту радость с другими людьми.
Без достижения эмоциональной зрелости проблематична реализация способности к дружбе, любви, эмпатии, состраданию.
Применительно к духовной культуре, имеет смысл рассмотреть «моральную автономию» врача (она шире, чем у священника, который более скован рамками догматов; священник иногда затрудняется обсуждать морально-нравственные устои людей других вероисповеданий). Вообще в социуме наблюдается исчезновение некоторых ниш, связанных с моральной автономией ( шут, юродивый, «городской сумасшедший»), что, возможно, влияет на утрату моральной автономии в среде психотерапевтов (наблюдается узкая специализация – приверженность жестким рамкам школ, течений, т.д.), потерю корней (дзен в гештальте).
На мой взгляд, игнорирование духовной составляющей психотерапевтом следует рассматривать как совершение смертного греха.
Проявление психической и духовной культуры
- расширение восприятия элементов жизни, тенденция як одушевлению всё большего числа объектов и явлений мира, переживание универсальности жизни.
- видение многоуровневых интегральных связей между объектами и явлениями, объемное мышление; видение психотерапевтической практики как включение в «поток развития», деалгоритмизация практики
Психика – единый «котёл» процессов, поэтому не важно, с какого «конца» начинать психотерапию.
- размывание ролевых позиций (врач-пациент), ориентация на совместное творческое исследование проблемы.
В различных школах по-разному смещены акценты внимания на «зонах контакта» врач-пациент (консультант- клиент):
- директивная психотерапия – на психотерапевте (почти отсутствие элементов психической культуры)
- клиент – центрированная, недирективная психотерапия – на клиенте
- гештальт, психоанализ – граница контакта между психотерапевтом и пациентом.
Перспектива идеальной психотерапии — выйти на предельное переживание за пределом «Я», что будет означать конец любых формальных алгоритмов терапии.
- В отдельную область выделим принципы экологии психики (терапевта и клиента).
Например, особо регламентированное в психоанализе взаиморасположение врач-терапевт (кушетка), анализ (рефлексия) своих и чужих переживаний аналитиком (рефлексия переноса и контр-переноса) в других школах — управление вниманием (снятие внимания с себя в клиент — центрированной недирективной терапии).
В отношении клиента – «щадящая» информационная нагрузка. (определение «предела прочности» психики клиента) для предотвращения психотравмы ( фильмы «Цвет ночи», «Управление гневом», и др.).
То же относится к строгим правилам конфиденциальности открываемой в процессе психотерапии информации.
Особое отношение к табуированной информации (например, о неизлечимой болезни с предполагаемым сроком смерти).
Соблюдение перечисленных принципов возможно лишь в случае достижения психотерапевтом эмоциональной (личностной) зрелости, поэтому в большинстве школ настаивают на прохождении психотерапевтом личной терапии.
- Иногда в современной психологии личность рассматривается как защитная структура от Переживаний вины и стыда, вызывающих комплекс «J’m not OK”» , несовместимый с жизнью (фильм «Умница Уилл Хантинг» — Робин Уильямс :«Это не твоя вина!»)
Поэтому провоцирование вины и стыда не просто непрофессионально, а прямо разрушительно;
Психотерапевт может и должен избегать манипуляций виной и стыдом, даже если это входит в прямой запрос клиента (например, «скажите, кто виноват в конфликте…?»). Проблематика «следования запросу клиента».
- В отличие от «остальной» медицины – смещение восприятия с визуального на слуховой канал (этому особенно придаётся значение в психоанализе, краткосрочной позитивной психотерапии и т.д.), — этот навык требует тренировки (внимательное слушание).
- Элементом психической культуры можно считать практику отреагирования помыслов и намерений в терапевтической ситуации (освобождающее отреагирование); к духовной культуре – внутренняя трансформация помыслов (раскаяние, духовное очищение).